导语:鼻咽癌是原发于鼻咽黏膜披覆上皮的恶性肿瘤,在中国 南部和东南亚地区高发,广东省发病率高达30/10万。早期诊断及早期治疗能提高患者生存率和生存质量。T1及T2期患 者控制率可高达90% 。因此,早期筛查和诊治十分重要。内镜检查是发现和诊断早期鼻咽癌的主要方法。然而由于疾病早期缺乏典型的临床表现,病变部位隐蔽,而且有时鼻咽部淋巴组织增生,早期癌及微小癌极易漏诊、误诊。因此,在常规内镜的基础上,需要新的技术提高早期鼻咽癌的检出率。选择一种简便、经济、快捷、易为患者接受的手段对鼻咽癌高危人群进行筛查和诊断非常重要。目前应用于鼻咽癌高危人群的筛查及早期诊断的方法主要有人类疱疹病毒(Epstein-Barr virus,EBV)血清标志物检测、接触内镜检查(contact endoscopy)及窄带成像内镜(narrow band imaging,NBI)。1 EBV血清标志物检测 目前研究认为EBV是鼻咽癌重要的致病因子,参与鼻咽癌的多阶段、多因素发生过程 [2] 。在鼻咽癌患者血清中经常存在升高的抗EBV各种抗原的相应抗体,而这些抗体的检测常被用来辅助鼻咽癌的诊断和筛查。目前研究、应用最多的EBV血清学标志物是抗EBV壳抗原免疫球蛋白A抗体(VCA-IgA)和EBV早期抗原抗体(EA-IgA)。近年来,EBV-DNA分子被大量研究证实是另一种良好的鼻咽癌标志物,可以广泛应用于鼻咽癌的早期诊断、预后判断、疗效监测、临床分期等各个方面,并可用于预测及监测鼻咽癌患者的复发和转移 [3] 。 壳抗原是EBV在增殖周期合成的病毒结构蛋白,免疫原性较强,对监测EBV复制及鼻咽癌的发展有重要意义 [4] ,血清VCA-IgA水平较高者可归为高危人群,而持续升高则提示肿瘤可能已经存在。但其特异性不强,在正常人群中也有一定的检出率;EBV早期抗原对鼻咽癌的诊断最具特异性,是EBV从潜伏期复制进入裂解期致病所表达的一种抗原,被认为是鼻咽癌特异性的标志 [5] 。然而,到目前为止,还没有一个单一的检测指标对诊断早期鼻咽癌有理想的敏感性和特异性。单纯检测血清VCA-IgA虽有较高的敏感性,但特异性较低(约82%),部分正常人血清中VCA-IgA亦为阳性,假阳性率较高;EA-IgA有较强特异性,但敏感性较低,容易漏检。因此,单独检测其中一项均对临床诊断鼻咽癌意义不大。近年来,理论和实践都提倡一次同时测定多个标志物以提高灵敏度或特异度。Leung等 [6] 的研究显示,单独检测EBV-DNA和VCA-IgA诊断鼻咽癌的灵敏度分别为95%和81%,而两者联合检测的灵敏度可达到99%,其认为EBV-DNA和VCA-IgA是检测鼻咽癌最为敏感的外周血标志物,两者联合应用可进一步提高检测准确性。VCA-IgA和EA-IgA联合检测的灵敏度和特异性分别为79.2%和93.8% [7] 。 总的看来,根据不同的临床需求可以选取不同性质的鼻咽癌标志物加以组合以达到满意的效果,对于应选取哪些标志物进行组合目前尚无权威的定论,可以参考相关的文献报道。但是,联合检测的标志物种类不宜过多,一般认为2~4项为宜,以免浪费人力、物力及增加假阳性的比例。对于多项EBV血清标志物检测阳性或单项检测持续高滴度的高危患者,应尽早行鼻内镜检查及活检病理检查,以期发现早期肿瘤患者或癌前病变。2 接触内镜 接触式内镜于1979年首次报道用于观察子宫颈黏膜上皮 [8] ,其主要特点是能够对活体病变的黏膜上皮细胞和微血管形态结构进行无创性的动态全景放大观察。目前接触式内镜的应用范围已经涉及女性生殖器、内脏、口腔、鼻腔、鼻咽及喉等器官。Pak等 [9] 在2001年首次将接触内镜应用于鼻咽癌的诊断,对30例鼻咽癌患者及18例正常鼻咽的患者进行检查,发现鼻咽部黏膜主要为以下4种类型:①正常鼻咽柱状纤毛上皮;②鳞状上皮化生;③不典型增生;④鼻咽癌,表现为形态和排列极不规则的鳞状上皮细胞,细胞异形性明显,微血管形态扭曲,管径粗细不均,管壁粗糙脆弱而极易破裂出血。该研究发现,接触式内镜诊断鼻咽癌准确率达86.6%,在放大60倍下能观察到黏膜表层80 μm深度的细胞情况,放大150倍则能观察到黏膜表层30 μm深度的细胞情况,由于细胞总是不断由深层向表面动态移动,所以表层细胞在一定程度上能够表达整个上皮的病理变化。周学军等 [10]的研究结果与之相似,接触式内镜诊断鼻咽癌的敏感性和特异性分别为75%和100%,诊断准确率为82.1%。由于接触式内镜可以在细胞水平上对鼻咽黏膜进行观察,因此可以发现早期病变。有报道利用接触式内镜检测出1例鼻咽部原位癌 [11] 。 接触式内镜具有无创性和在细胞水平上的观察能力,有助于:①鼻咽癌的早期诊断。早期肿瘤诊断的困难在于黏膜的改变细微而不易被发现,对一些高危人群和癌前病变者常须进行长期的跟踪观察,在此过程中,患者常拒绝接受多次的鼻咽活检,但肿瘤起源部位往往隐蔽且存在黏膜下肿瘤的可能,这些都使得肿瘤不易为常规鼻内镜所发现。接触式内镜的出现提供了经济、快速、易重复和无风险的黏膜评估方法,能够实时提供额外的诊断信息,帮助临床医师决定是否活检及确定活检部位。②鼻咽癌浸润范围的判断。接触式内镜除了能够发现肿瘤表面的异型细胞和异常血管外,还能显示癌旁黏膜上皮细胞的不典型增生和化生,虽然无法判断不典型增生的程度,但这种癌旁黏膜可能已有肿瘤侵犯。应用接触式内镜进行多部位的动态扫描观察,在可疑部位进行有针对性的活检,将有助于判断鼻咽癌浸润范围,提高临床治疗效果。 接触式内镜的应用虽然尚处于探索阶段,但已显示出其在辅助诊断上所具备的无创、动态及全景观察的优点,可应用于鼻咽癌的早期诊断、追踪观察及在接触内镜指导下的鼻咽活检。尤其是对于临床上高度可疑鼻咽癌但又拒绝接受多次鼻咽活检的患者,有条件者应进行接触式内镜的跟踪观察。然而,虽然接触式内镜具有诸多优点,但仅能对黏膜表层细胞进行观察的特点决定了其只能作为病理诊断的补充方法,起到辅助诊断作用。而检查者不但要有较好的接触式内镜操作技术,还要掌握丰富的病理学知识,这两方面均需要进行专门的训练。目前临床上尚难以广泛开展。3 NBI内镜检查 NBI内镜是近年发展起来的以突出强调黏膜构造的细微改变的新型光学成像技术,通过光学过滤,使黏膜及血管对比度增强,从而能够发现一些在普通内镜下难以发现的病灶,进一步引导活检,以提高诊断早期肿瘤的灵敏性,对早期确诊、提高诊断率、防止漏诊误诊具有重要意义。 研究表明,上皮病变从不典型增生发展到癌的过程中伴有滋养血管的变化,在形态学上表现为病变组织表面血管的延伸、扩张、扭曲和新生肿瘤血管等改变 [12] 。黏膜下树枝状血管网的四级分支血管称为乳头内毛细血管,生长在上皮乳头内,并形成血管袢样结构,称为上皮乳头内毛细血管袢 [12](intrapapillary capillary loop,IPCL)。当黏膜表层发生病变时,IPCL形态就会发生异常的改变。当肿瘤局限于黏膜层内时,IPCL开始扩张及延长,树枝状血管网密度增加,和炎症时的表现相似;当肿瘤突破黏膜层时,IPCL进一步扩张和延长;侵犯到黏膜固有层时,正常的IPCL结构开始消失,出现不规则走行的血管;侵犯到黏膜下时,正常的IPCL结构完全消失,取而代之的是紊乱的、不规则的、扭曲的新生肿瘤血管。 NBI的原理是通过滤光片,将普通白光中红、绿、蓝3种光中波长最长的红光滤掉,透过中心波长为415 nm(蓝光)和540 nm(绿光)2种窄带光。这种窄带光波穿透力弱,照射深度较浅,只能达到组织表层,从而增加黏膜的对比度和清晰度,且血红蛋白的光学特性对蓝光吸收较强,故NBI能清楚显示黏膜表层微细血管结构和形态,通过对IPCL的细微变化的观察,有助于早期异常病灶的发现 [13] 。黏膜表层的终末端IPCL在屏幕显示为棕色,而黏膜下的小静脉则为绿色 [14] 。 笔者在2009年7~10月连续对510例鼻咽癌高危人群采用具有普通白光和NBI两种观察模式的电子内镜系统对鼻咽部进行检查,211例鼻咽部有病变者入组,共发现癌灶66个。NBI内镜在诊断恶性病灶上灵敏性较普通白光内镜高(93.9% vs 71.2%, P <0.01)。在阴性预测值方面NBI也高于普通白光内镜(98.1% vs 91.7%, P <0.05)。而两者在特异性和阳性预测值方面则无统计学差异。 Wen YH, et al. Narrow-band imaging: a novel screening tool for early nasopharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Feb;138(2):183-8. Wang等 [15] 研究结果显示NBI诊断鼻咽癌优于普通白光内镜,假阳性率、假阴性率、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为6.7%、2.9%、97.1%、93.3%、91.7%、97.7%和94.9%。Ho等 [16] 研究也显示NBI诊断鼻咽癌有较高的敏感性和特异性(78.0%和95.5%),但没有于普通白光内镜做对比。 文献显示,NBI在鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变的精确度上较普通白光明显提高,使内镜的病变检出率和诊断准确率明显提高,有助于鼻咽癌的早期诊断。4 展望 早期诊断和对高危人群的筛查是提高鼻咽癌治愈率、获得良好预后的关键。因此,在常规内镜的基础上,需要新的技术提高早期鼻咽癌的检出率。选择一种有效、简便、经济、快捷、易为患者接受的手段对鼻咽癌高危人群进行筛查和诊断非常重要。 既往的鼻咽癌检查方法有间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜、CT及MRI、普通鼻内镜等。间接鼻咽镜检查虽经济、便捷,但检查过程需患者配合,遇到咽反射敏感或医师技巧欠缺很易造成漏诊。纤维鼻咽镜检查虽不易受患者咽反射影响、视野清楚,但活检取材量少而表浅,易造成病理检查误诊。CT或MRI虽可及早发现肿瘤部位、范围及对邻近组织侵犯情况,但不能作出定性诊断,而且费用较高,不适于鼻咽癌的筛查。普通鼻内镜检查对于一些病变部位隐蔽的早期癌及微小癌较易漏诊、误诊。因此,我们认为,找出敏感性和特异性更高的EBV血清学指标,应用于鼻咽癌高危人群的筛查,结合NBI内镜,可以进一步提高鼻咽癌的早诊率。以上为本人早期2011年在《中国医学文章耳鼻咽喉科学》的文章:2011, Vol.26, No.4:183-185.
2020年4月11日是“全国爱鼻日”。随着2020年新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情爆发,耳鼻咽喉科医生同样需要参与到疫情防控的各项医疗工作。而作为呼吸道开放门户的耳鼻咽喉科,是需要近距离开展专科检查和极易出现空气传播引起交叉感染的临床学科。为全力配合疫情防控,更好地保护患者降低感染风险,耳鼻咽喉科不得不暂停常规门诊。仅仅保留急诊。参考来源:2020.2.1 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会:致全国耳鼻咽喉头颈外科医护人员——在新型冠状病毒感染控制背景下的几点防护建议对于广大患者来说,有病但却就医不便,而对于有鼻部症状的患者来说,更是煎熬!一方面,出现了鼻部症状,如鼻塞、流涕、打喷嚏、嗅觉下降等,会担心是否感染了新冠病毒的早期轻症症状;另一方面,又担心去医院会增加感染的风险;只能苦苦忍受,百般煎熬!疫情期间,本人在网络平台上给很多患者做过义诊,发现很多鼻科患者都存在紧张、焦虑和害怕的状况,希望借着爱鼻日的时机,文大夫给广大患者朋友们做一些科普,在家就能处理一些鼻科急症,减少就医不便带来的困扰!今天文大夫主要跟大家介绍:鼻出血的病因及居家处理方法鼻出血了怎么办?头仰高?!——不对!!!纸巾塞鼻孔?!——不对!!!以上都是最常见的,错误的处理方式。 (图片来源于网络)遇到鼻出血别慌张,先正确止血,然后查病因,再采取相应的治疗方法。一、如少量鼻出血可自行简单止血,方法如下:1、首先应放轻松、不要紧张,以免引起血管收缩加重出血;2、头向前倾(不要后仰!)可避免血液流入口腔;3、年轻人出血大部分位于鼻腔前部,使用拇指和食指捏紧鼻翼10-15分钟可有效止血,不要将随意纸巾塞入鼻腔损伤黏膜;4、用冰袋或冷毛巾敷前额及颈部两侧有助于收缩血管减少出血;5、如血液流入口腔需轻轻吐出,避免刺激胃黏膜引起呕吐,同时便于观察出血;6、如出血量多或频繁出血,需到医院急诊处理并做相应检查,根据情况行鼻腔填塞或射频止血。 (图片来源于网络)二、鼻出血的病因可分为局部和全身两种,查到病因后对因治疗。1、局部病因包括:(1)外伤(挖鼻孔、撞伤、车祸等);(2)鼻中隔偏曲;(3)鼻腔鼻窦炎症:如急慢性鼻窦炎、真菌性鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻腔结核、梅毒等;(4)鼻腔、鼻窦、鼻咽部良恶性肿瘤:良性者如乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤等;恶性者最常见为鼻咽癌,尤其以广东地区高发,如出现回吸涕中带血、耳闷、家族史、淋巴结肿大等需警惕鼻咽癌可能。(5)鼻腔鼻窦异物等。2、全身病因包括:(1)心脏及循环系统疾病(如高血压、心力衰竭等);(2)凝血功能障碍(血友病、血小板减少性紫癜、白血病等);(3)营养障碍或维生素缺乏;(4)急性发热性传染病;(5)肝肾慢性疾病;(6)慢性中毒;(7)维生素C/K/P等微量元素缺乏、内分泌失调;(8)遗传性毛细血管扩张症等。三、反复鼻出血患者预防: 饮食上避免吃辛辣食物,多吃蔬菜水果,保持大便通畅; 高血压患者需服用降压药; 避免挖鼻孔、大力擤鼻涕、用力搓鼻子; 天气干燥可适当使用加湿器; 另外需避免撞伤鼻部。
2020年3月21日是第20个“世界睡眠日”,主题是“改善睡眠 改善生活 改善地球”。The World Sleep Day theme for the year 2020 is ‘Better Sleep, Better Life, Better Planet’.The World Sleep Day theme for the year 2020 highlights the importance of sleep in a person’s life and the importance of maintaininghealth. Ithas been reported that a night of good sleep allows a person to make a better decision and also improves their cognitive understanding. The theme for 2020 throws light on the importance of health and well-being on a global level and how sleep can affect people across the globe.2020年注定是不平凡的一年,新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情爆发,中国医护坚守一线,支援武汉,最美逆行。全体民众自觉居家宅着,共同防疫。两个月以来,大部分人们活动暂停,就是吃喝不停,生活睡眠欠规律,不少人都月半了,打呼噜的人也越来越多。如果你是浅睡眠,是否能够容忍一个爱打呼噜的他?夜晚入睡,旁人鼾声如雷贯耳,你则辗转反侧,是否很想把他敲醒赶去客厅?别,先带他来医院看看吧。(图片来自网络)打呼噜是病吗?有哪些危害呢?打呼噜是一种常见现象,有人认为是睡得香,休息好,其实不然,或许还会有害。如果鼾声轻,均匀,或偶尔出现(饮酒或感冒后),则对人体没有明显影响。但当鼾声扰人,并出现呼吸暂停、鼾声中断现象时,需警惕阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleepapnea—hypopnea syndrome,OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和低通气,通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降,白天嗜睡、注意力不集中等病症,并可能导致高血压、冠心病、糖尿病Ⅱ型等多器官多系统损害,严重者可能出现心律失常,甚至猝死。 (图片来自网络)所以,持续打鼾是一种病,得检查!得治!2.如何自行简单评估是否存在OSAHS?以下是一个简单的自我检测问卷,以分析您患者睡眠呼吸暂停综合征的机会有多大。您可就以往的表现来做出评估: (图片来自网络)0=从不打瞌睡; 1= 轻度可能打瞌睡;2=中度可能打瞌睡; 3= 很可能打瞌睡。得分较高者应咨询医生意见以安排详细的睡眠检测。3. 打鼾需要做哪些检查? (1)多导睡眠呼吸监测(polysomnography,PSG)是OSAHS病情程度和低氧血症严重程度的主要检查手段。需要在医院睡一夜,监测夜间睡眠及相关情况。 (2)上气道各层面也应进行相应的检查,如鼻内镜、电子喉镜+muller试验、口腔颌面检查等。3.OSAHS该如何治疗呢?OSAHS的治疗从改变生活方式开始,采取多学科综合治疗模式:包括持续正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)也就是夜间佩戴呼吸机治疗,口腔矫治器和外科治疗等。1、生活方式的改变包括:轻微的鼾症可以通过生活方式调整就能取得较好结果。对于有夜间缺氧或中重度OSAHS建议在夜间呼吸机治疗的基础上改善生活方式。1)睡眠时可采取侧卧位,减轻呼吸道梗阻症状。2)增强体育锻炼,保持良好的生活习惯。对于肥胖者,应控制饮食、减轻体重。3)戒烟酒:吸烟能引起呼吸道症状加重,饮酒加重打鼾、夜间呼吸紊乱及低氧血症。4)重视血压监测,按时服用降压药物,避免因心脏负担加重导致心脑血管疾病的发生。5)睡前禁止服用镇静、安眠药物,以免加重对呼吸中枢调节的抑制。2、CPAP治疗(夜间呼吸机治疗):对于持续性中度到重度睡眠呼吸暂停、或合并较重心脑血管疾病等重症者,宜首先推荐CPAP治疗。这种疗法要求你在睡觉的时候戴上口罩,连接在一个小机器上,它将空气吹进你的鼻子和喉咙(如下图)。空气的数量足以让你的气道保持畅通。压力可以根据个人要求进行调整。 (图片来自网络) 3、外科手术治疗:用于解除上气道存在的结构性狭窄和(或)降低上气道软组织塌陷性。根据阻塞部位制定手术方案,多部位阻塞可实施多层面手术。如鼻部手术,鼻中隔和筛窦等手术;腭咽层面手术包括悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)及改良术式;舌咽层面手术包括颏舌肌前移术,还有软腭、扁桃体、舌根等行低温等离子消融术。 【术前须知】 1. 做好手术前评估:手术风险评估包括年龄、过度肥胖、心肺功能、神经系统和内分泌系统等的评估。对合并高血压、缺血性心脏病、心律失常、脑卒中、糖尿病Ⅱ型等相关疾病时,术前积极内科治疗,减少围手术期并发症。 2.上气道评估:术前口咽部检查,纤维内镜检查,x线等影像学检查,上气道压力测定等评估方法有助于判定阻塞部位和结构,有利于手术方案的制定。 3.多导睡眠监测:了解睡眠期机体的变化,确定睡眠呼吸暂停的性质和程度。 4.饮食:避免进食生硬,辛辣食物,严禁烟酒。全麻者术前禁食6—8小时,局麻者禁食4小时以上。 5.保持口腔清洁,可以用漱口液漱口。 6.术前用药:手术前夜注意休息好,慎服镇静安眠药,如服用请听取医生建议。 【术后须知】 1.饮食:全麻完全清醒后6小时,如无出血可进食冷流质,如冻牛奶,雪糕,冰糖水等。次日可进食温流质,术后3天可进食半流质饮食,术后1--2周可进食软食。避免进食粗硬,辛辣食物。 2.休息与活动:术后以防止大出血为原则,全麻术后侧卧位或平卧位头偏向一侧,术后清醒后半卧位,颌下放弯盘,轻轻吐出口内分泌物,不能咽下,以便医护人员观察出血情况。颌下冰敷,以减轻伤口疼痛和出血。术日不漱口少讲话,以免引起出血。术后2周内避免剧烈活动。 3.病情观察:(1)定时测量生命体征,注意有无活动性出血,血压,脉搏的变化。(2)全麻患者和小儿,家人要注意其有无频繁的吞咽动作,如果有,提示伤口有出血的可能。(3)把口腔内分泌物吐在弯盘内,以利护士观察伤口出血情况。(4)唾液中混有少许血丝属正常现象。如果口腔内突然涌出许多液体,要及时通知医护人员。 【出院须知】 1.出院一周后或根据医生复查时间来复查。 2.如果出现咽部不适,有血丝痰要及时就诊。 3.养成良好的生活习惯,戒烟戒酒,坚持锻炼身体,肥胖者应控制好体重。 4.半年后复查多导睡眠监测。
整理一些日常诊疗免疫治疗的相关问题以及和同行切磋的问题,并多方查阅文献后的解答,希望能帮助到需要的患者:1、过敏性疾病的最佳治疗方案是什么?文译辉大夫:目前1、世界卫生组织(WHO)的ARIA指南;2、欧洲变态反应与临床免疫学会(EAACI)指南;3、中国过敏性鼻炎诊治指南(发表于2018AAIR)均推荐过敏性疾病的最佳治疗方案是“四位一体”的综合疗法:避免接触过敏原、“对症控制+对因治疗”、患者教育。由尘螨或花粉等引起的过敏性疾病,一般不可能完全避免接触,通常需要对症用药控制症状,但难以达到根治的目的,特异性免疫治疗(标准化脱敏治疗)是唯一可能根治过敏性疾病的对因疗法。早期进行标准化脱敏治疗,能明显减轻甚至完全缓解过敏症状,逐渐减少甚至完全摆脱对症用药,并能预防疾病加重和产生新的过敏,在脱敏治疗终止后疗效仍能长期持续。2、什么是特异性免疫治疗(SIT)?文译辉大夫:过敏性鼻炎(AR)主要是患者机体对某种物质不耐受(正常人接触不过敏,而患者会产生过敏反应)从而出现的过敏症状。可以通过特异性过敏原检查出具体的致敏原,然后针对该致敏原使用标准化致敏原疫苗治疗,从小剂量开始,逐渐增加剂量后持续足够疗程(一般建议3年或以上),以诱导机体免疫耐受,使患者在再次接触过敏原时症状明显减轻,甚至不产生临床症状。具有短期疗效和长期疗效。特异性免疫治疗是过敏性疾病唯一对因治疗方法,改变疾病自然进程,还可阻止过敏性鼻炎发展为哮喘,兼有预防与治疗的双重意义。3、免疫治疗VS对症治疗:优势在哪里?文译辉大夫:免疫治疗(对因治疗)可以使患者从根源上脱敏,从而改善症状,还可以改变AR的潜在自然史,预防发生哮喘和新的致敏;这是药物治疗无法获得的疗效。目前已经被2017年EAACI变应性鼻结膜炎免疫治疗指南;ARIA指南;中国过敏性鼻炎免疫治疗指南(2017 J Thorac Dis)等多个指南列为一线治疗!主要优势在以下4个方面:A.预防新的致敏和哮喘过敏性鼻炎患者的自然进程中可能会出现新的过敏原(比如之前只对花粉过敏,后面可能出现对海鲜或者动物毛发过敏的现象),部分患者可能会进展为哮喘。多项随机对照前瞻性(RCT)研究发现:在过敏性鼻炎治疗中,接受免疫治疗的患者无一例进展为哮喘,而接受对症治疗的患者中17-22%的患者发展为哮喘。免疫治疗组出现新的致敏源的发生率为0%-3.1%,而单纯对症治疗的患者有32-47%出现了新的致敏源。 图1:过敏性疾病自然进程B.改善症状、生活质量多项国内外RCT研究表明:在AR或AR合并哮喘患者的治疗中,变应原免疫治疗都比对症治疗更能显著改善临床症状评分、皮肤点刺指数、药物评分以及血嗜酸性粒细胞数量等。对于合并哮喘的患者,SIT能更显著改善哮喘症状及气道高反应性。C.SIT长期疗效更显著,能够减少药物使用D. 减少下一代罹患过敏性疾病的风险(AIT:变应原免疫治疗;SCIT:皮下免疫治疗)2016年7月发表在AsthmaProc临床研究《AIT治疗对子代过敏性疾病的影响》发现:过敏性疾病患者,生育前接受AIT治疗,其子女患有过敏性疾病的概率比未接受AIT的患者明显降低。可作为一级预防。父母接受AIT治疗如何影响其子代过敏性疾病的发生发展?研究对共计11,450名接受SCIT治疗的患者进行了筛查,A组为普通吸入性过敏患者,伴有一种或多种过敏性疾病,且接受至少24个月的AIT治疗(季节性或季节前性),完成AIT疗程至少9个月后产婴,且婴儿年龄大于12个月。B组为普通过敏患者,伴有一种或多种过敏性疾病,且接受至少24个月的对症治疗,不包括免疫治疗。A组共176名父母,B组共181名父母。研究对来自A组父母的194名儿童(A1)和B组父母的195名儿童的过敏风险、病史、体检、过敏皮肤点刺试验、血清免疫球蛋白和特异性IgE浓度进行了检测和评估。研究发现,父母双方或一方接受AIT治疗的儿童(A1)过敏性疾病临床症状表现显著减少。4、免疫治疗VS对症治疗:经济方面的优势 文译辉大夫:关于费用问题,如果仅仅比较第一年花费,免疫治疗单看成本是比单纯药物治疗是升高了(2013,临床耳鼻咽喉头颈外科学杂志,变应性鼻炎合并哮喘的卫生经济学分析)。但是,仔细阅读分析数据,我们发现,每使鼻部症状评分减少1分,免疫治疗组患者需花费1686.7元,而药物治疗组患者需花费3466.6元,说明免疫治疗有最佳的“性价比”。而且,我们看到,免疫治疗后相应的检查成本和药物成本显著下降。再者,由于长期疗效稳定,患者可能可以完全不用药,远期经济效益更高,花费更少。(可以参考以下世界权威杂志的数据:Curr Med Res Opin.2008;Ann Allergy Asthma Imm 2009; Pharmaeconomics 2000;J Allergy Clin Immunol 2008)5、免疫治疗VS对症治疗:关于不良反应(副作用) 文译辉大夫:事实上变应原免疫治疗已经被大量临床试验证实是安全的,美国多中心调查全身不良反应的发生率为0.1%,而严重不良反应的发生率仅百万分之一。EAACI2017年发表的一篇欧洲前瞻性研究,SCIT (皮下免疫治疗)57463次,SLIT(舌下免疫治疗)25万次,发生率为1%,其中重度不良反应仅为3.7%(占全部患者0.037%),无一例危及生命的不良反应。目前每一家具有实施免疫治疗资质的单位都有一套严格标准化的不良反应监控和应急处理预案,在如此严密监控和处理下,必能再进一步提高免疫治疗的安全性。 那么在使用各种对症药物治疗过程中出现不良反应的几率有多高呢?在一项AR口服抗组胺药物的不良反应与护理研究中,526例AR患者中有73例(13.9%)出现中枢神经系统反应,48例(9.1%)出现消化系统症状包括肝功能损害,还有1.7%出现心脏毒性。以及少部分患者有血液系统损害。这种长时间使用各种对症药物出现的心脏毒性、肝肾功能损害等副作用也是很难估计和预计的。 6、对症治疗症状控制良好的患者还有必要做对因治疗吗?文译辉大夫:其实,对症药物治疗和免疫治疗都是目前AR的一线治疗方案,但是对症治疗停药后症状能控制多久?对症治疗能够改变AR的自然进程吗?能够预防新的致敏产生吗?能够预防哮喘吗?能够预防下一代儿童免收AR的困扰吗?都不行,而对因的免疫治疗是可以达到以上目的的,而且长期疗效显著,有文献报道AIT治疗十年后,还能够维持疗效。除了ARIA、EAACI、以及中国AR指南外,2017年GINA指南也将对因治疗列入轻-中度哮喘的一线治疗。我们知道重度哮喘患者是无法接受AIT治疗的,轻-中度哮喘如果有机会有条件做免疫治疗而仅仅选择对症治疗的话,到病情发展为重度哮喘时已经失去对因治疗的机会。一定要等到发展为重度哮喘后才想起来要对因治疗吗?我们知道父母任何一方有AR,下一代发生过敏性疾病的几率高达45%,如果双方都有AR,下一代发生AR的几率会更高,为了预防下一代免受AR困扰,目前已经有不少年轻父母主动选择免疫治疗。当然:前提是要达到做免疫治疗的条件。7、过敏性鼻炎什么时候开始免疫治疗比较好?文译辉大夫:早期的指南对免疫治疗的定位是二线治疗,即对症治疗失败后再选择免疫治疗。但是随着对过敏性疾病认识的深入,国际上对于免疫治疗的临床定位逐步提高,提倡在疾病的早期开始,而不需要以药物治疗失败为前提条件。目前国内标准化疫苗的标准是5岁以上符合免疫治疗条件即可。8、免疫治疗需要那些条件或适应证?文译辉大夫:事实上符合I型过敏反应性疾病,如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性皮炎等均可接受免疫治疗。但是国内仅有尘螨的标准化疫苗,因此,目前仅针对尘螨过敏的I型过敏性疾病可以进行免疫治疗(脱敏治疗)。治疗前需先进行过敏原检测。9、查不到过敏原可以选择免疫治疗吗?尘螨以外的过敏原可以接受免疫治疗吗?文译辉大夫:首先,查不到过敏原需要排除原因:1、是否为假阴性?假阴性是指存在检验的过敏原过敏,但是结果为阴性。比如抽血前一周是否应用过激素、抗组胺等药物影响可能出现假阴性。2、机器或抗体方面的问题(少见)。3、其他的致敏源过敏等等。建议检验前一周不要用药,同时抽血体外检测以及皮肤点刺实验。如果实在查不到暂时不能接受免疫治疗。尘螨同时合并其他过敏原阳性可以接受免疫治疗,尘螨阴性暂时不能使用免疫治疗(国内仅有尘螨标准化疫苗)。国外有花粉等标准化疫苗。10、为什么当前选择免疫治疗的AR患者比例不是很高? 文译辉大夫:确实接受AR免疫治疗的患者比例不是很高,但是随着科学普及以及疗效显著,越来越多的患者选择免疫治疗。主要受限于1、患者层面:知识储备不够,对AR的病因和发病机制了解不足;相当一部分患者依从性低,不能坚持足疗程用药;初始费用的担心等;2、医生层面:事实上很多基层医院的医生并不知道什么是免疫治疗,或者仅仅对免疫治疗有粗浅的了解,因此缺乏向患者宣教或者给患者选择的余地;AR的免疫治疗涉及到多个学科,包括儿科、呼吸科、皮肤科等,不同科室不同医生对AR病因和免疫治疗理解程度不同,或者单位没有开展免疫治疗等;3、标准化疫苗的限制:目前国内仅有尘螨标准化疫苗,对其他致敏原导致的AR暂时不能选择免疫治疗。11、AR免疫治疗有效率高吗?如果无效怎么办?文译辉大夫:目前还缺乏高质量文献报道的有效率,我们的临床经验中,AR免疫治疗有效率约为70%左右。大部分尘螨过敏的AR患者免疫治疗还是有效的。免疫治疗疗效不好的原因主要有:1、目前的标准化疫苗未能覆盖到患者的致敏源;2、不同厂家生产的标准化疫苗效价不同;3、如果坚持1年无效可考虑停药。随着对AR病因和发病机制的深入理解,未来可能生产出更多的标准化疫苗以及更多的疫苗联合精准药物的综合策略,正是我们对AR病因治疗的研究方向所在。目前的方案中,如果免疫治疗无效,可以对症药物治疗,避免接触过敏原,洗鼻等。效果不佳者可以考虑手术治疗(经鼻内镜翼管神经切断术)缓解症状。12、免疫治疗过程中还要使用对症药物吗?文译辉大夫:初始治疗期建议对因免疫治疗联合对症药物治疗。因为免疫治疗的原理是使用致敏原刺激机体,部分患者可能在初始期或天气变化时症状反而加重,因此建议在初始期联合使用。维持期如无症状可以不用对症药物。关于免疫脱敏治疗的方法(舌下免疫治疗和皮下免疫治疗)和相关注意事项将在后续持续更新,敬请期待。
儿童鼾症的原因主要为腺样体肥大和扁桃体肥大,对于引起睡眠呼吸暂停低通气综合征者往往需要手术切除(请参考我前期的儿童鼾症系列文章)。腺样体切除已经得到公认,在扁桃体切除方面,传统经验和循证医学均主张扁桃
噪音疾病的发生与噪音误用和滥用有着密切的关系。我们天天都在用嗓,但是否用得好,用的对?通过临床检测和调查,我们发现,嗓音误用和滥用非常普遍。由于没有及时上加以纠正,会导致不同程度的噪音问题,如声音嘶哑,说话费力,用声疲劳,高音上不去,声音间断等。严重者可导致嗓音器质性病变,如声带水肿,声带息肉,声带小结等。在大多情况下,老师、歌手、销售、播音、主持、律师、管理人员等用噪较多的人群容易出现噪音问题。此外,喉部肿瘤(如喉癌等)也会导致严重的噪音问题。随着人们生活水平的提高,噪音健康问题也越来越得到重视,2003年美国耳鼻咽喉头颈外科正式将每年的4月16日命名为“世界嗓音日”,呼吁人们关注噪音健康。中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院将在世界嗓音日期间举办义诊活动。4月8日接受广州日报、羊城晚报等媒体采访。4月14日09:00-11:30嗓音义诊活动地点:中山大学附属第一医院1号楼1楼门诊大厅09:00-12:00嗓音免费公开课地点:中山大学附属第一医院1号楼17楼时代国际会议中心11:00-12:00无喉人交流座谈会地点:中山大学附属第一医院1号楼17楼中会议室详情请见以下海报!欢迎有相关问题的朋友现场咨询。义诊活动时讯撰稿和转播链接地址如下:https://www.meipian.cn/18i192vv?share_depth=4 转播视频二维码见下方,可扫码观看:
很多家长都认为,孩子打呼噜是睡得踏实。其实不然,天天打呼噜应警惕“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”,在儿童多位腺样体肥大或者扁桃体肥大引起。临床表现为鼻塞、睡打鼾、张口呼吸,睡不安稳。一、什么是腺样体肥大?腺样体也叫咽扁桃体或增殖体,位于鼻咽(鼻腔后面)和口咽的交界处。腺样体属于淋巴组织,出生后随着年龄的增长而逐渐长大,3~6岁是它增殖最旺盛的时期,一般情况下10岁以后就会逐渐萎缩。在3~6岁期间,感冒病毒、病原菌感染、过敏等诸多原因都容易引起腺样体增生。如果这种炎性刺激反复发生或者长期存在,腺样体就会发生病理性的增生。它的位置比较特殊,如果它变得肥大了,向两侧经过咽鼓管可引起中耳炎,向前可引起鼻炎、鼻窦炎,向下引起鼻后滴流、扁桃体炎、咽喉炎、气管炎。腺样体肥大多见于儿童,常常和慢性扁桃体炎、扁桃体肥大合并存在。二、什么症状提示家长,孩子可能得了小儿腺样体肥大?1、总是感冒、流鼻涕、反复咳嗽进入秋冬季节,呼吸道感染的病人越来越多,孩子也是一样,但不能因为这些症状比较常见就忽视它们。孩子感冒以后,如果出现鼻子堵、流鼻涕、打呼噜或者反复咳嗽等症状,在感冒后的7~10天内还不用太紧张;但是如果感冒一个月后孩子还是持续这样,就需要引起家长的重视了,这个时候就需要及时到耳鼻喉科做进一步的检查。2、孩子晚上睡觉不安分晚上睡觉总是打呼噜、张口呼吸,常常翻来覆去,还经常出现烦躁、出汗、尿床、夜惊、磨牙等情况。3、生活习惯不好平常总喜欢挑食,脾气比较古怪,有时还出现耳痛,注意力不集中,看电视音量开得大等。三、儿童鼾症的危害1、张口呼吸、打呼、缺氧——让孩子精神萎靡,注意力下降腺样体肥大会堵塞孩子的气道,缺氧容易导致孩子张口呼吸、打呼噜,睡眠质量下降,白天活动的时候就没精神、烦躁,注意力下降。2、影响生长发育及神经认知障碍生长激素主要在夜间深度睡眠的状态下分泌,孩子在睡眠中缺氧会引起促生长激素分泌减少,长期缺氧会影响孩子的身高。儿童的神经系统处于发育阶段,对缺氧非常敏感,大脑缺氧会导致孩子注意力不集中、多动、脾气暴躁,甚至影响智力发育。3、听力下降肥大的腺样体压迫到耳朵咽鼓管的开口时,就会影响到孩子的听力。这种就属于属于机械性的阻塞,通过保守治疗听力是恢复不了的,需要手术治疗干预。如果不及时治疗,中耳腔就会出现积液,引起分泌性中耳炎。4、影响鼻腔鼻窦的通气引流腺样体的位置特殊,过度肥大容易堵塞后鼻孔,从而影响鼻腔鼻窦的通气引流,进一步引起鼻窦炎、气管炎等。5、腺样体面容(拉低颜值)如果长期张口呼吸,没有及时给予正确治疗的话,儿童面部的发育就会变形,出现硬腭高拱、前突,上颌骨变长,上唇上翘,牙齿排列不整齐、上切牙突出、咬合不良,眼距增宽,面部表情比较呆滞等“腺样体面容”。
二、儿童鼾症(腺样体、扁桃体肥大)的治疗1、能否单纯药物治疗有一部分腺样体肥大患儿通过单纯药物治疗即可以达到良好的治疗效果,如经过药物治疗后症状明显改善、复查腺样体有所缩小,可继续药物治疗即可。通过规范的药物治疗后无效,或者不能耐受药物治疗,或者存在轻度以上的睡眠呼吸暂停低通气综合征的患儿建议早期接受手术治疗,达到缓解临床症状的目的、预防长期缺氧导致的局部或全身并发症。2、药物治疗依据根据国内外文献资料以及我科的治疗经验,鼻腔局部糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂对于改善儿童睡眠呼吸障碍具有一定效果,对于合并过敏性鼻炎的患儿,可以使用抗组胺药物治疗。3、药物治疗V.S.手术治疗药物治疗和手术治疗哪个效果更好?根据最权威医学杂志《新英格兰杂志》的研究结果,在改善患儿注意力和执行力方面,药物和手术疗效无明显差异,但是在减轻整体症状、间接行为(在学校表现)、生活质量和睡眠监测指标方面,手术均优于药物治疗!N Engl J Med.2013 Jun 20;368(25):2366-76.4、哪些情况需要接受手术治疗前文提到长期张口呼吸打鼾会对孩子的生长发育有影响,建议及早治疗。一般我是根据孩子的症状、病程、鼻内镜检查结果,睡眠呼吸监测结果、有无并发症来决定的,以下情况建议手术治疗:1)睡眠打鼾、张口呼吸,存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(睡眠呼吸监测)2)腺样体堵塞后鼻孔超过2/3;3)腺样体肥大引起中耳炎、鼻窦炎、气管炎、腺样体面容等;4)扁桃体过度肥大引起打鼾,或者影响发音、吞咽;5)反复急性扁桃体炎发作,一年超过4次;6)扁桃体良性肿瘤。等。5、手术方式的选择手术是在全麻下进行的。目前主要有常规切割器削除手术及低温等离子消融手术(微创)两种方式。相对于常规切割器削除手术,低温等离子消融具有微创、损伤小、出血少、痛苦小、术后伤口疼痛轻、恢复快等优点。由于低温等离子手术使用的是一次性刀头、费用相对于常规手术要高一些。6、手术年龄的顾虑1)单纯的腺样体切除建议三岁以上手术。相对来说,2岁以下孩子术后容易复发,但如果孩子症状很重,严重影响孩子的睡眠和生长发育,建议还是早点手术。2)由于扁桃体属于免疫器官,5岁以前具有免疫功能,而5岁以后由于肝脾等免疫系统逐渐成熟,免疫功能基本退化。一般扁桃体切除手术的时机建议5岁以上。如病情需要可适当放宽年龄适应征或者可切除单侧扁桃体。7、哪些情况不适宜低温等离子手术1)人工耳蜗2)体内植入精密仪器8、手术预约和住院时间手术是需要预约的,需要门诊评估过后才可以预约登记,一般预约时间为1个月左右。注意:感冒或者频繁咳嗽的时期不适合全麻手术。手术一般住院4-5天左右。本文系文译辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
三、术后注意事项1、饮食问题1)单纯腺样体切除术,术后6小时后即可半流质饮食。而扁桃体切除或消融术后饮食则应特别注意。2)手术后24小时内:全麻术后6小时后可进食冷流质,如冰牛奶、冰矿泉水、不含杂质的纯雪糕等,含服口中后再慢慢咽下,有助止痛止血;之后可适当根据口味进食其他冷流质,如豆奶、汤类等。不建议吃水果及果汁,因含果酸,刺激伤口可能引起疼痛和影响伤口的愈合。3)术后24小时-3天内:建议进食常温流质(可适当加一点盐),如稀粥上的粥水、水蛋、汤水等。4)3-14天:可进食半流质:如稀饭、面条、粉条汤等,不宜硬,不宜吃油炸食物,每次进食后都要漱口。应少量多餐,积极进食可以促进伤口的愈合。由于刀口疼痛减轻,饥饿难耐,很多患儿常常要求进食一些固体食物。这里需要强调:术后5-7天是继发性出血的高峰期,此时进食不当可造成大出血,因此切不可掉以轻心,应继续半流质饮食到白膜完全脱落,方可正常进食。术后2周大多数白膜已脱落,在复诊医生确定后可正常进食。2、预防感染及出血1)可根据情况及医生建议适当使用抗生素治疗。日间手术患者需静脉输液3天(手术当天;第2-3天可挂耳鼻喉急诊输液,或回当地输液)。从第4天开始口服抗生素共7天。2)扁桃体切除术后有两个出血高峰,第一个是术后24小时内,此段时间内应严密观察,特别是小儿患者有频繁的吞咽动作,应怀疑有出血可能,立即报告医生处理。第二个是术后5-7天,多位白膜脱落过快引起。应注意不宜过早进食硬食物。不宜大声喊叫、剧烈咳嗽、过度劳累。家长应注意监督。3)少部分患者出现低热,与水分补充不够有关,也可以给予布洛芬退热治疗。个别患者有耳部疼痛,是扁桃体疼痛引起的牵涉痛,不要紧张,一般不需要处理,1-3天会逐渐消失。3、如合并鼻窦炎及中耳炎、过敏性鼻炎等,术后应继续用药。过敏性鼻炎患儿可根据过敏原检测结果,有条件可以脱敏治疗。4、术后伤口局部会出现反应性水肿,加上有分泌物,所以还是会感觉鼻子堵、打鼾;这种情况会随着伤口的恢复逐渐减轻。家长可以关注患儿睡眠打鼾变化。5、关于张口呼吸:手术只是解决了张口呼吸常见的原因,使鼻咽腔通畅,但长期张口呼吸的习惯已养成,非短期能解决。伤口恢复后可咨询医生如何进一步改变该习惯。6、关于腺样体面容(颌面部、牙齿畸形):手术后孩子面容不会改善,因为腺样体面容是长期缺氧形成的,往往是不可逆的,手术只是避免此面容进一步加重。孩子牙颌面畸形需要持续关注,必要时接受小儿口腔科或正畸科的治疗。7、随访时间:术后1周、1个月、3个月。患儿家长应在以上时间段内带患儿返院找我复诊。有需要可增加随访次数。8、有条件者术后3个月复查睡眠呼吸监测。本文系文译辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
慢性鼻窦炎、鼻息肉的功能性鼻内镜手术治疗只是治疗方案中的一个部分,术后的随访和规范化治疗更是一项重要和不可或缺的环节。手术后不规范治疗或者随访不及时,往往会影响手术的效果,甚至出现新的病变或复发,给患者带来痛苦和增加经济上的负担。本文将从手术后黏膜恢复和随访注意事项等方面介绍鼻内镜手术术后的规范化治疗。一、鼻窦炎鼻息肉鼻内镜手术后需要随访多久一般而言,鼻内镜手术后黏膜的再生恢复需要10周甚至更长时间,因此,鼻内镜手术后需要至少随访3-6个月的时间。如果合并过敏性鼻炎、支气管哮喘等不良因素的患者黏膜恢复更慢,需要更长时间的随访甚至终身随访。二、鼻内镜手术后的药物治疗在术腔黏膜完全恢复之前,需要使用药物抗炎、促进黏液排出、鼻腔冲洗等治疗以便帮助黏膜恢复。1、鼻腔冲洗:适当的鼻腔冲洗有利于清除鼻腔内陈旧性出血、结痂及分泌物,消除黏膜水肿,并加快纤毛摆动。2、局部糖皮质激素喷鼻治疗,如糠酸莫米松、布地奈德鼻喷剂等。3、黏液促排剂:如桉宁蒎、标准桃金娘油肠溶胶囊等。4、其他药物:对于合并过敏性鼻炎、哮喘等因素的患者,可以使用抗组胺药物和白三烯受体拮抗剂治疗;也可以根据情况适当使用免疫刺激剂或免疫增强剂治疗。三、随访时间1、术后10-14天(鼻内镜检查:第一次清理鼻腔),过早清理鼻腔容易引起出血,太晚清理会影响术腔粘膜上皮化,本次随访主要清理术腔的分泌物和凝血块,并检查有无鼻腔填塞物残留。2、术后3个月内,2-4周复查一次鼻内镜检查,并根据情况适当处理术腔的囊泡、痂皮等影响恢复的因素。3、3-6个月,根据恢复情况,可3-4周复查一次。4、合并哮喘的患者需要长期甚至终身随访。5、再次强调复查的重要性,在黏膜恢复过程中会出现往上皮化恢复和息肉样变两个方向的变化,及时处理有利于黏膜向正常方向恢复。四、鼻内镜手术后一个月内仍然会有鼻塞、多涕、涕中带血等症状,这是手术后正常现象,不要过度紧张,之后会逐渐改善。五、鼻内镜手术后黏膜的恢复阶段1、术腔清洁阶段(术后1-2周):渗血在术腔内凝固,形成黑色血痂;鼻窦腔可能积聚粘稠分泌物并形成棕黄色痂皮;粘膜处于反应性水肿状态。7-10天后,反应性水肿减轻,分泌物减少,术腔较为清洁干净,显示出清楚的术腔轮廓。此阶段如果仍有积血或者分泌物,可以适当清理。2、粘膜转归竞争阶段(术后3-10周):由于淋巴引流障碍,术腔黏膜再次发生水肿,以筛上颌窦、额隐窝和窦口周围最为明显。囊泡、小息肉和肉芽开始在粘膜缺损处生长。与此同时,黏膜再生和上皮化也在进行,与病变形成竞争性生长。这个时期是术后护理的最重要阶段。如果处理不当或者不处理,病变组织的生长就会不断扩大并阻碍上皮化的扩展。形成迁延性炎症,导致粘连、术腔和窦口缩窄及闭塞。3、上皮化完成阶段(术后10周-6个月):术腔完成上皮化,实现良性转归。六、文译辉大夫的专家门诊时间为周一全天周二全天,可通过以下途径预约挂号:1、挂号:关注“中山一院”或手机下载“掌上中山一院APP”,点击预约挂号,鼻科教授,即可预约;提前一周放号;2、中山一院线上咨询:掌上中山一院APP,互联网医院,耳鼻喉咨询教授,可以挂文译辉医生咨询号。3、一卡通终端机自主预约,工作日上班时间可预约4、好大夫平台预约加号:好大夫平台可以预约加号,到时可以凭借加号短信到中山大学附属第一医院1号楼8楼找文译辉大夫本人领取加号条后重新挂号。5、中山大学附属第一医院南沙院区出诊时间:周四上午,可通过“掌上中山一院APP”,切换至南沙院区,点击预约挂号,鼻科教授,即可预约;提前一周放号。(原创文章,如需转载,请注明出处)本文系文译辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。